新小山市民病院

令和７年１２月１８日

新小山市民病院

鋼製器材を誤った方法で洗浄した事案

１.事案の概要

（１）自動洗浄機による鋼製器材（例：ピンセット・鉗子等）の洗浄過程において、最終工程で噴霧される防錆剤を
　　　装填すべき箇所に誤って弱アルカリ性洗浄剤を装填した。

（２）結果、令和7年11月10日（月）から同12月9日（火）の間、誤った方法で洗浄された鋼製器材を一部の手術・処置
　　　・診察で使用した。

（３）令和7年12月9日（火）14：30頃に委託業者の社員が発見した。

２.事故の発生原因

　防錆剤を装填すべき箇所に誤って弱アルカリ性洗浄剤を装填した人為的ミス。

３.患者さんへの影響

（１）誤って使用された弱アルカリ性洗浄剤は、体積割合0.1％～0.2％に希釈されています。

（２）鋼製器材の洗浄自体は適切に実施されており、かつ次の工程で高温高圧の水蒸気で滅菌されていますので
　　　清潔な状態です。また滅菌工程の水蒸気により表面の弱アルカリ性洗浄剤は、そのほとんどが洗い流され
　　　ています。

（３）事案発生から1か月以上が経過していますが、現時点で健康被害（アルカリによる皮膚粘膜等の炎症）の報
　　　告はございません。また鋼製器材に触れた職員にも皮膚障害等は発生しておりません。

　　以上より当院といたしましては、患者さんへの健康に影響を及ぼす可能性は極めて低いものと考えております。

４.今後の対応

（１）再発防止策としましては、誤認防止策の強化（掲示物の刷新、容器への色分けした識別テープの貼付、
　　　チェック表の作成等）、および自動洗浄機運用確認体制の強化（防錆剤や洗浄剤装填時の複数人での確認）、
　　　関係者への教育・指導の徹底を図り、同様の事案が再び起こらぬよう、当院および委託業者が一丸となって
　　　取り組む所存です。

（２）患者の皆さまにはご不安とご心配をおかけすることとなり、深くお詫び申し上げます。当院といたしまして
　　　は患者の皆さまに真摯に寄り添い、丁寧かつ誠実に対応させていただくことで信頼回復に努めて参ります。

５.相談窓口

• 受付時間　　月曜日～金曜日（除く祝日および年末年始休院日）　９：００から１７：００まで
• 電話番号　　０２８５－３６－０２００（代表）
• 担　　当　　事務部　大塚・大川

以上